Prosopopea

Oggi ho visto due persone che se le davano (verbalmente) di santa ragione sull’intolleranza al glutine.

La mia naturale reazione è stata “Ohibò, questa gente ha bisogno di una profonda revisione della letteratura fatta da una persona non esattamente qualificata come me!”.

Al ché, ho avuto la pessima idea di chiedere ai miei cari amici e colleghi di Italia Unita per la Scienza le cose prima facie più assurde che avessero sentito dire sul glutine.

Due o tre travasi di bile dopo ho compilato una lista più o meno completa assurde che si dicono riguardo celiachia e intolleranza al glutine: ho acceso pubmed, ho iniziato a scavare nella letteratura scientifica, e ho scoperto che tutto è molto più complicato di quanto certa gente proclami, spesso per ragioni di marketing, come verità.

Partiamo da dove sono partito con le ricerche, su un tema che tanto per una volta non è una fintroversia ma un contenzioso anche nella comunità scientifica. L’intolleranza al glutine esiste?

Più o meno chiunque su tutto lo spettro scientifico è concorde nel dire che la celiachia esiste, è una malattia autoimmune, e colpisce all’incirca l’1% della popolazione. I sintomi della celiachia sono per lo più gastroenterici (diarrea, gonfiore, dolori addominali), ma è anche collegata ad anemie, carenze vitaminiche e tutta un’altra serie di problemi generali. La celiachia è abbastanza semplice da diagnosticare con un test del sangue e una biopsia dell’intestino.

Dove comincia ad esserci dissenso è sull’esistenza di una “intolleranza al glutine”, che sarebbe una reazione avversa al glutine i cui sintomi si manifestano anche in persone non celiache.  In ambito accademico la chiamano “Sensibilità Non-Celiaca al Glutine”, che è preferibile ad “intolleranza” perché è più specifico e non rischia di essere confuso con la Celiachia quando usato nel normale parlato. Li userò in maniera interscambiabile, riferendomi invece specificamente alla celiachia con il suo nome, quindi occhio quando leggete.

In ogni articolo sul glutine si pone il problema di mettere foto originali che non siano spighette di grano. Risolvo così: questa è la struttura cristallografica tridimensionale del complesso maggiore di istocompatibilità umano (La proteina che dice al sistema immunitario “Ehi questa qui è una cosa cattiva, attacca!”) legata ad un pezzetto di glutine. Da RCSB Protein Data Bank, pubblico dominio

Un sacco di gente dice di aver sintomi gastrointestinali gravi che se ne vanno quando cominciano diete senza glutine, ma il più delle volte nessun test scientifico riesce a trovare alcun problema nel loro intestino: in questo caso, acclarato che non sia un caso di celiachia non diagnosticata, definiamo il misterioso problema come sensibilità non celiaca al glutine.

Studi più recenti cominciano a mettere in discussione risultati pregressi che negavano l’esistenza della sensibilità non celiaca al glutine. Il primo studio convincente che ho trovato in merito è del 2011: Biesiekierski e colleghi pubblicano uno studio randomizzato in doppio cieco sul tema, e tutti sanno quanto mi piacciono gli studi randomizzati in doppio cieco. Nella ricerca in questione, pazienti con la sindrome del colon irritabile che sostenevano che i propri sintomi miglioravano quando non consumavano glutine, sono stati tutti messi a seguire una dieta completamente priva di glutine: a metà, presi a caso, veniva anche somministrata una pillola di glutine, agli altri un placebo. E a quanto pare hanno trovato che i pazienti a cui casualmente finiva il glutine mostravano molti più sintomi avversi di quelli a cui veniva dato il placebo ( p= 0.0001 !). Tuttavia, non manifestavano nessuno dei soliti marker immunologici, o segnali nelle biopsie, solitamente collegati alla celiachia.

Altri studi, tra cui uno italiano, trovano più o meno gli stessi risultati. Più recentemente, un altro paio di studi di Biesierkieski e colleghi complicano la situazione: il medesimo studio randomizzato, ma su pazienti che non hanno la sindrome del colon irritabile, ma semplicemente dicono di essere sensibili al glutine, non ha trovato alcun sintomo o differenza purché la dieta non contenesse anche un’altra componente del grano, i FODMAPs, una sigla complicata che serve ad indicare carboidrati a catena corta che contengono fruttosio o lattosio. Ci sono prove abbastanza convincenti che una dieta senza FODMAP sia benefica in caso di sindrome da colon irritabili e simili problemi intestinali, ma non è chiaro quanto come e in che modo sia collegato al resto.

Un editoriale sul journal “Gastroenterology”, che non sorprendentemente è il più importante journal scientifico nell’ambito della gastroenterologia, espande ulteriormente il concetto:

“The current working definition of nonceliac gluten sensitivity (NCGS) is the occurrence of irritable bowel syndrome (IBS)-like symptoms after the ingestion of gluten and improvement after gluten withdrawal from the diet after exclusion of celiac disease based on negative celiac serologies and/or normal intestinal architecture and negative immunoglobulin (Ig)E-mediated allergy tests to wheat. Symptoms reported to be consistent with NCGS are both intestinal and extra. These criteria strongly and conveniently suggest that NCGS is best understood as a subset of IBS or perhaps a closely related but distinct functional disorder. Although the existence of NCGS has been slowly gaining ground with physicians and scientists, NCGS has enjoyed rapid and widespread adoption by the general public.
[…] Indeed, this study on the very existence of NCGS as a discrete entity and suggests that FODMAPs,rather than gluten or other wheat proteins, might be the mediator by which low-gluten diets improve gastrointestinal symptoms. […]
The other clear possibility is that NCGS is a real entity but confounded by a low FODMAP diet by an unclear mechanism. In either case, it is tempting to say that everything seems to be at a standstill and thereforeNCGS remains a controversial topic “

Che, tradotto spannometricamente:

“ L’attuale definizione di sensibilità al glutine nonceliaca (NCGS) è la comparsa di sintomi simili a quelli presenti nella sindrome del colon irritabile (IBS) dopo l’ingestione di glutine con miglioramenti dopo la rimozione del glutine nella dieta, dopo aver escluso la presenza della celiachia. I sintomi, sia intestinali che extraintestinali, suggeriscono che la NCGS sia meglio compresa come un sottoinsieme dell’IBS, o una malattia strettamente collegata funzionalmente distinta. Per quanto l’esistenza della NCGS stia solo ora guadagnando credibilità tra gli scienziati, è già immensamente popolare nel pubblico
[…] Questo studio ( Biesierkieski 2013, citato sopra) mette in dubbio l’esistenza della sensibilità al glutine come entità specifica e suggerisce che sia la mancanza di FODMAPs, piuttosto che l’assenza di glutine o altre proteine nel grano, a essere la causa degli effetti benefici delle diete senza glutine. L’altra possibilità è che l’NCGS sia un’entità reale ma che interagisca in maniera ignota con una dieta a basso contenuto di FODMAPs. In ogni caso, c’è la tentazione di dire che non abbiamo risolto una ceppa di niente e l’NCGS sia ancora un tema non chiaro e controverso.

Anche dando per vera l’esistenza di una chiara sensibilità al glutine non confusa dai vari fattori, non è esattamente chiara quale sia la sua prevalenza o rilevanza clinica: le stime sono difficili da fare considerando che non si è neppure ancora convinti se è un problema che esiste o meno, ma le stime negli articoli citati sostengono che al massimo il 10% della popolazione presenta tracce di anticorpi al glutine, e nella maggioranza dei casi questi non sono associati a sintomi specifici.

Nonostante ciò è facile trovare naturopati e cialtroni vari su googlando che sostengono che praticamente tutti siano intolleranti al glutine, e che il grano non sia compatibile con il DNA umano e altre fregnacce del genere: nel migliore dei casi sono affermazioni di incompetenti, nel peggiore dei casi hanno dietro un interesse economico. Spesso troverete gente che cerca di sottoporvi a test specifici per l’intolleranza o la sensibilità al glutine: vista la situazione del consenso scientifico al momento, si tratta di roba se va bene è semplicemente non attendibile, e se va male è al limite della truffa.

Ma queste affermazioni sono quasi normali, in un ambito dove c’è legittimo dibattito scientifico. La roba veramente divertente è andare a vedere cosa dicono i pazzi.

Affermazione pazzerella numero 1: il Glutine crea dipendenza.

Questa si trova spesso ripetuta da vari lifestyle coaches, fautori della paleodieta e altra gente che vuole, per svariati motivi ma che normalmente includono vendere un prodotto, mettere in cattiva luce il glutine. E l’idea è folle e certamente falsa, ma il razionale dietro la scoperta e l’affermazione è abbastanza interessante da valer la pena di parlarne.

Per quanto riesco a dedurre con il mio google-fu, l’idea che il glutine crei dipendenza è stata per la prima volta proposta (inventata?) dal Dr. William Davis, un cardiologo, che l’ha pubblicata nel suo libro Wheat Belly, da cui poi sono nati tutta una serie di spin off (Il libro di cucina! L’agendina griffata su cui annotare le calorie! Il libro che ti spiega come guarire dal diabete cambiando dieta!). In Italiano il libro si chiama “La dieta zero grano”, ed è il solito libro bestseller dieta-fai-da-te-consigli-alimentari a basso costo che periodicamente impazzano nei programmi pomeridiani con Barbara D’Urso.

Come al solito, quando uno si trova a pubblicare libri di “ricerche” e “consigli alimentari” in un libro pop invece che in un giornale scientifico, è perché a) non glielo pubblicherebbero mai in ambiente accademico, e b) è più proficuo. Tutto “la dieta zero grano” più in generale ha ricevuto pesanti critiche per il suo contenuto (anti)scientifico: trovate un paper-recensione-sbufalata-riassunto qua.

Nel libro Davis sostiene che le gliadine (una della componenti del glutine) vengono digeriti in oppioidi, molecole simili a morfina ed eroina e analoghi. Sono questi composti che ti rendono drogato di grano esattamente come una persona resta drogata con l’eroina.

Ed è una idea fascinosa, perché almeno la prima parte è vera. Sì: dalla digestione del grano saltano fuori oppioidi. Purtroppo la plausibilità dell’idea si ferma qui: come ampiamente spiegato da questo articolo nel Journal Of Cereal Science (Che ha a che fare con più di cosa mangiare a colazione), questi oppioidi sono troppo grandi per passare attraverso la parete dell’intestino nel sangue, e a concentrazione troppo bassa perché possano avere un effetto diretto sulle propaggini del sistema parasimpatico che innervano l’intestino).

Al quale, volendo, posso aggiungere il fatto che non c’è ragione di credere che questi grossi oppioidi possano passare la barriera emato-encefalica, ovvero il singolo pre-requisito più importante perché possano avere effetti psicotropi o psicologici di ogni genere. Non solo: un sacco di molecole sono “chimicamente simili” ad altre molecole ma hanno effetti molto diversi, e non sono stato in grado di trovare neanche uno straccio di articolo che dimostrasse che gli oppioidi gliadin-derivati abbiano qualsivoglia effetto psicotropo. Fate un esperimento scientifico: andate da un/a chimico/a farmaceutico a dire “beh sì, dai, sono praticamente due molecole identiche, due enantiomeri, è assurdo che abbiano effetti diversi” e registrate il valore in decibel del volume a cui arriva la sua voce mentre vi urla dietro. Riportate nei commenti.

Tutta via c’è un qualcosa di comunque straniante nel pensare che dal pane che mangiate saltano fuori degli oppioidi. Prima di approfondire avrei bollato la cosa come una cazzata galattica.

Affermazione pazzerella numero 2: il glutine causa l’autismo

Poteva mancare la solita associazione di qualsiasi cosa con il disordine del neurosviluppo più comune al mondo? Dal momento che le diete senza glutine ormai si prescrivono per qualsiasi cosa, e qualsiasi cosa viene provata per migliorare i sintomi dell’autismo, era solo questione di tempo prima che qualcuno provasse la dieta senza glutine per cercare di curare l’autismo, e trovando leggeri miglioramenti, incolpasse la proteina come capro espiatorio.

Nessun articolo nella letteratura scientifica ha il coraggio di andare così a fondo e azzardarsi a fare affermazioni di tipo causale, ma ci sono diverse review e studi in letteratura per verificare se effettivamente una dieta senza glutine possa aiutare chi soffre d’autismo. Nel caso specifico, ho trovato due review, una del 2009, che sostiene che complessivamente non c’è alcuna evidenza convincente che le diete senza glutine aiutino per l’autismo ma che è difficile da dire con certezza perché gli studi compiuti fino ad allora sono scadenti, e una review del 2014 che dice che complessivamente non c’è alcuna prova convincente che le diete senza glutine aiutino per l’autismo, anche se gli studi migliori e più credibili si basano su un numero limitato di pazienti, il che significa che non è detto che si possano estendere a tutti i malati con leggerezza.

Ah, il progresso scientifico, un continuo galoppo da “ Si direbbe che questa dieta non migliori la situazione, ma non siamo proprio sicuri” a “ Sì, sembra proprio che la dieta non abbia alcun effetto positivo rilevabile, ma non è che siamo proprio sicurissimi“.

D’altro canto, un enorme studio epidemiologico svedese mostra che c’è una forte associazione tra autismo e marcatori serologici della celiachia: non abbastanza per dire che ci sia qualcosa di significativo a livello causale in comune tra le due, ma comunque interessante. Del resto sappiamo che l’autismo è multifattoriale, che molto probabilmente ha origine nell’utero durante lo sviluppo embrionale, e che ha qualche legame con il sistema immunitario, esattamente come la celiachia.

E bene ricordare, nonostante questa precisazione interessante, che sarebbe MOOOLTO sbagliato dire che il glutine, o il grano, o la caseina, sono la “causa” dell’autismo. Per quanto sia plausibile che forse in alcuni individui autistici una dieta senza glutine possa migliorare determinati sintomi (perché c’è una celiachia non diagnosticata, o per qualche altro meccanismo che non conosciamo) per quanto ci siano scarse prove in merito, sostenere qualsiasi legame di causa-effetto tra autismo e glutine è completamente da irresponsabili, e sarebbe tanto ridicolo quanto dire che il glutine causa, che ne so, la schizofrenia.

Affermazione pazzerella numero 3: Il glutine causa la schizofrenia.

La schizofrenia è una malattia psichiatrica complicata, multifattoriale, della quale non si conoscono bene le cause. Ragion per cui la schizofrenia è una delle malattie a cui la gente appiccica cause improbabili: dai demoni, il mercurio, lo zucchero, e chiaramente il glutine.

Da dove viene fuori l’idea che la schizofrenia possa essere causata dal glutine? Secondo un famoso sito fuffaro che non citerò perché si dice il peccato ma non il peccatore, la scoperta è stata nascosta per 60 anni dai cattivissimi poteri forti: confrontando il consumo di grano prima e durante la seconda guerra mondiale (quando era razionato, e quindi molto meno comune) e il numero di internati per schizofrenia durante la guerra, si scopre che incredibilmente, alla riduzione del consumo di grano, corrispondeva una riduzione del numero di schizofrenici. L’articolo, del 1966, è accessibile qui.

Interessante notare come l’articolo cerchi di correggere per l’aumento dell’impiego durante la seconda guerra mondiale, ma si dimentichi il fatto che, ad esempio, prima della seconda guerra mondiale negli USA erano stati internati e sterilizzati decine di migliaia di pazienti psichiatrici secondo aberranti progetti eugenetici. Ma, erano gli anni 60’, mica si poteva ammettere che anche gli americani erano stati cattivi.

Ancora una volta, c’è qualcosa che suggerisce legittimamente un collegamento tra celiachia e schizofrenia: gli schizofrenici hanno 5-10 volte più probabilità di essere celiaci del resto della popolazione. Ma un sacco di schizofrenici non hanno la celiachia. (Articolo semi-divulgativo perché non trovo il paper da cui viene l’affermazione, ma da un sito generalmente affidabile)
Come per l’autismo, dei coraggiosi hanno provato a somministrare una dieta senza glutine a  schizofrenici, ed effettivamente in alcuni casi c’è stata una sensibile riduzione dei sintomi. Non è il massimo della vita per un clinico, che non può sapere se il suo paziente fa parte del sottoinsieme che ne può trarre guadagno e già fa fatica a convincerlo a ingoiare un paio di pillole al giorno, figuriamoci cambiare completamente verso una dieta complicata, ma è un indicazione che potrebbe esserci un collegamento, forse mediato ancora una volta dal sistema immune, forse da quegli strani oppiacei derivati dal grano che in certi pazienti psichiatrici si ritrovano nelle urine (il che significa che in qualche modo sono arrivate al sangue).

La situazione in questo caso non è molto dissimile dall’autismo: c’è una malattia complessa e multifattoriale che ragionevolmente non è causata dal glutine ma dove ci sono strane interazioni che non conosciamo bene con la celiachia e la risposta immune, e gente con poco rigore scientifico (o pochi scrupoli morali) ci si appiglia per poter fare articoli terroristici con titoloni sconvolgenti.

Affermazione meno pazzerella delle altre: il frumento e i suoi derivati specialmente integrali fanno bene e sarebbe bene averli nella propria dieta

Prima che mi metta ad elencare studi anche in questo caso, fatemi fare una premessa sul perché la considero una affermazione leggermente pazzerella, anche se molto molto meno pazzerella delle precedenti. Più o meno qualsiasi studio vogliate prendere che riguarda il consumo di prodotti integrali del grano mostra che chi ne fa uso è più in salute di chi non le fa. A volte viene attribuito alla fibra, a volte viene attribuito ad altre cose, ma è più o meno un risultato che trovate facilmente in letteratura, con lodi ai suoi pregi (tipo, che so, riduzione al cancro del colon). Ed è un risultato molto probabilmente vero.

Il problema è che è un risultato che ha ancora più fattori confondenti del normale. Ad esempio, è stra-arcinoto che chi mangia roba integrale lo fa perché generalmente sta più attento alla salute. L’intero marketing dei prodotti integrali (in maniera interessante la stessa cosa vale per i prodotti gluten free) e dedicato a coloro che vogliono la loro dieta bio salutare anticancro piena di antiossidanti no-ogm no-conservanti-frullati-di-spinaci-e-bacche-di-goji-a-go-go. Anche volendo compensare per la situazione socioeconomica, è difficile compensare per tutto lo stile di vita, se non con RCT, e ci sono pochi RCT sul tema. E c’è sempre l’obiezione dei paleodietisti: non è che il cibo integrale fa bene, è che le farine raffinate sono iperpeggio! Vedi un miglioramento ma perché di base mangiare derivati del frumento è PESSIMO PER TE! A MORTE LA FARINA BIANCA!

A voi dare il peso che ritenete giusto a queste obiezioni.

Ciò detto, avere una dieta ricca di cereali integrali riduce l’indice di massa corporea, fattori di rischio per le malattie metaboliche, l’insulino-resistenza, e il peso corporeo. Non mi spreco neanche a mettere gli iperlink, vi metto proprio i riferimenti così, a spregio.

http://ajcn.nutrition.org/content/76/2/390.full

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18005489/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3078018/#bib35

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3078018/#bib37

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3078018/#bib27

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22649266

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23803885

Possiamo volendo confrontare gli studi pro-grano vs gli studi anti-glutine. Nessuno studio sui vantaggi dei grani integrali è individualmente spettacolare o particolarmente solido, ma c’è una differenza costante in ogni caso: mostrano effetti diretti su cose che sono diffuse e importanti, e con effetti di grandi dimensioni. La maggior parte della gente per fortuna non soffre di schizofrenia, e purtroppo anche tra gli schizofrenici sono solo una minoranza quelli che possono trarre vantaggi da una dieta senza glutine, anche volendo concedere che le prove siano solide. D’altro canto un sacco di gente soffre di diabete e o di obesità, e abbiamo un sacco di dati e di ricerche che mostrano che usare cereali, specialmente integrali aiuta a gestire certe patologie.

In conclusione: il glutine e le patologie a lui correlate sono ben più complicate di quello che può sembrare. Non è comunque un buon motivo per lasciarsi turlupinare da chi vuole approfittare delle vostra legittima confusione su un tema complicato per proporvi diete facili, miracolose e rigorosamente senza glutine per la vostra salute.

Eh, va bene, metto anche la spighetta di grano al vento. E’ un cliché ma almeno è un cliché bello a vedersi. Photocredits: Dako99 via wikicommons, CC-BY-SA 3.0